心脏大血管外科  四川大学华西医院  昨天
近日，四川大学华西医院心脏大血管外科蒙炜副教授与肖正华副教授共同为一名64岁的男性患者成功实施了“Commando”手术。




01

心慌气短，原来是风湿性心脏病惹的祸



患者赵大爷（化名）今年64岁，一直比较喜欢锻炼身体，近几年逐渐出现心慌气短、乏力、咳嗽的症状。起初赵大爷并未在意，直到最近爬2层楼都需要歇一歇，对于爱锻炼的赵大爷来说，已经严重影响了生活，家里人放心不下，催促他到医院看病。

来华西后，通过超声心动图、心电图等一系列检查，医生发现赵大爷患了风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄、主动脉瓣中度狭窄伴中度反流，合并心房颤动。

由于赵大爷心脏功能已经严重下降，重度狭窄的瓣膜合并房颤也增加了血栓形成的风险，血栓一旦形成脱落，将可能造成脑梗等严重的并发症，蒙炜副教授与肖正华副教授建议尽快进行手术。






02

多重考量，

决定行Commando术



考虑到赵大爷的年龄以及不愿意接受终生抗凝，加上赵大爷体表面积较大，为了避免PPM，同时最大限度提升治愈后的长期效果以及生活质量，蒙炜副教授与肖正华副教授最终决定实施Commando手术，置入较大尺寸的生物瓣膜，并同期进行射频消融手术纠正房颤的治疗策略。



生物瓣膜vs机械瓣膜

赵大爷的主动脉瓣瓣环径只有17mm左右，并且由于长时间的瓣膜狭窄，左心室腔较小并且肥厚。


图1：彩超提示主动脉瓣环径约17.7 mm



机械瓣膜

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以往针对这类患者，通常采取较小尺寸的机械瓣膜置换的方式进行治疗，但术后往往出现不同程度的人工瓣膜-患者不匹配（PPM），影响远期心脏功能恢复，导致患者远期运动耐量下降和死亡率增加。


同时，由于机械瓣膜表面无内皮细胞覆盖，在人体内容易激活凝血机制产生血栓，因此机械瓣膜的选择，也就意味患者术后需要采用华法林终生抗凝，以及定期到医院监测凝血指标，严重影响生活质量以及远期生存率。



生物瓣膜

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生物瓣膜与机械瓣膜相比具有相容性高、血流动力学性能好、符合人体血流流场以及不需要终生抗凝（一般仅需抗凝3-6个月）等优点，对于64岁的赵大爷来说是非常理想的选择。




什么是Commando术？


Commando手术，即主动脉瓣二尖瓣幕帘扩大手术，特指复杂瓣膜置换手术中所需要采用的多瓣环重建技术。

在心脏大血管外科业界被喻为“突击队手术”，形容实施手术的医生们就像训练有素、实力极强的突击队员在危险地区执行高难度任务那样为病人治疗。



如果把心脏瓣膜比喻为一道门的话，那么瓣环就意味是这个门框，门框的大小决定了能够放进去多大的门。

既往单纯主动脉瓣置换涉及瓣环扩大的时候，往往采用Manouguian，Nicks和Konno等方法，也就是把一个门框扩大后放入一个更大的门。




图2：Commando 手术示意图



而Commando手术涉及两个紧密连接着的瓣膜，也就是说把两个不同房间里共用承重墙的两道小门换成两道大门，这个时候就需要敲掉原来的“承重墙”，换上大的门框，再放进去两道新的大门，工程量可想而知。



由于该手术如果出现主动脉根部出血，对于患者以及外科医生而言都是灾难性的。因此，Commando手术对于缝合技术要求极高，并且需要外科医生具备优秀的三维空间感和对瓣膜尺寸精确的判断。






03

三步“突击”，

帮助患者回归正常生活



尽管难度极高且风险巨大，经过医患双方的充分交流和扎实的术前准备，手术按照计划开始了。



第一步

心脏停跳 +房颤射频消融







由于人的一直心脏在跳动，这时候没有办法进行高难度的手术，就需要想办法让心脏停跳来进行手术。虽然心脏停跳听起来有点吓人，但是不用担心，对于经验丰富的华西医护团队来说，这已经是驾轻就熟的操作了。

首先打开体外循环设备，将患者体内的血引出体外，在体外经膜肺氧合之后，通过泵的作用把血送到全身，心脏停跳完成后，无血的手术环境准备就绪。

再通过完成房颤心律的射频消融手术，把乱跳的心跳变成整齐的心跳。







第二步

切口、扩大







置换生物瓣的前奏，需要我们在心脏上打开切口。

蒙炜副教授与肖正华副教授首先行主动脉根部以及左心房联合切口，这样就可以同时显露需要置换的主动脉瓣以及二尖瓣，切开主动脉幕帘，也就是拆除我们前面提到的承重墙和门框。




重新搭建承重墙以及扩大门框，也难不倒华西的心外科医生，他们采用牛心包这个符合主动脉幕帘强度的材料，来重建主动脉幕帘并同时扩大主动脉瓣瓣环以及二尖瓣瓣环。







第三步

放置生物瓣







主动脉幕帘重建完毕！瓣环扩大完毕！下面就开始重头戏——放置生物瓣！



难点一：瓣膜尺寸

术中，蒙炜副教授与肖正华副教授仔细匹配瓣膜尺寸，这一点十分关键。

由于本次手术涉及到两个紧挨着的瓣膜，大小不匹配会造成术后血流动力学不稳定，影响左心室流出道等问题，增加术后死亡率以及围手术期风险。



难点二：控制出血

另一个关键点是预防难以控制的出血，过大的瓣膜选择会造成局部组织张力的增加从而出现致命的出血，所以精准的瓣膜选择匹配重建好的瓣环和主动脉幕帘十分关键。

最后在二尖瓣位置入25mm 生物瓣，主动脉瓣位置入21mm 生物瓣膜，远远大于患者原始主动脉瓣环直径18mm所能容纳的生物瓣膜型号。


这意味着赵大爷体内不但植入了避免抗凝的生物瓣膜，而且还有效的避免了人工瓣膜-患者不匹配。



因为在术前的充分准备和以往对于主动脉瓣环扩大技术经验的不断累积，手术过程中外科医生以放松的心情以及精湛的技术完成了Commando手术，犹如突击队员出击，一击必中。患者心脏复跳后各吻合口没有任何的出血。





整个手术历时约5个小时，赵大爷术后恢复良好，在心脏大血管外科ICU治疗2天后就转回了普通病房。复查心脏彩超提示生物瓣膜功能良好，无PPM，并且患者心率恢复为窦性心律。



目前赵大爷已经顺利出院并完成了3次门诊随访，状态一次比一次好。最近一次，赵大爷说自己已经开始在公园运动了，再也没有以前那种累的感觉了，而且再抗凝1-2个月，就彻底不用吃抗凝药物，完全回归正常人生活。








Commando手术是世界顶级难度的瓣膜手术之一，国内极少中心开展过类似手术，至今未见相关中文文献报道。

本例手术的顺利开展以及患者的顺利康复出院，填补了中西部地区在此类手术方式上的空白，标志着华西医院在该领域的手术种类上已经达到国内外先进单位水平。





（本文作者为四川大学华西医院心脏大血管外科肖正华副教授、李宁主管护师）

华西医院厉害。。。。。

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